Paciente de 10 años, catolica. estudiante

MC: Disnea de +/- 12 hrs de evolucion

HEA:  Madre refiere que hace 3 dias inicia con Disnea leve, al dia siguiente inicia con fiebe no cuantificada con termometro y tos que no es emetizante, ni cianotizante por lo cual madre le da una cucharada de amoxicilina y 2 puff de spray de salbuamol, al ver que no mejora el dia de hoy por la mañana decide venir a consultar.

Antecedentes
Md:---
Qx: ---
Ax:--
Tx:--
Fx:_--

prenatales:
madre refiere que  llevo control prental  en IGSS, refiere que no tuvo infecciones durante embarazo, realiza 2  USG resportado como normal , tomo vitaminas a partir del 3er mes de embarazo

natales
refiere que nace por PES en ente centro hospitalario, con buen llanto y buena coloración, pensado 3 kg

postnatales:
fijo la mirada: 2 meses
sonrisa social: 3 meses
sostiene su cabeza: 5 año
gira sobre su eje: 6meses

inmunizaciones
completo esquema según madre pero no porta carnet

perfil social
refiere que vive en casa de block, techo de lamina, piso de torta, viven  3 personas en casa con buena relación

EF
FC: 85lpm                          FR:27 x´                   T:37        sat:97
paciente  activo y  alerta,  piel con adecuada coloración, no lesiones,  no cianosis, mucosas hidratadas normocoloreadas, normocefalo con cabello  y orejas con implantación adecuada, ojos simétricos con pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz central permeable, boca móvil, simétrica, no lesiones,cuello simétrico no lesiones ni adenopatias; tórax expadible con disminucion de entrada de aire derecha, presencia de uso de músculos accesorios, corazón rítmico sincrónico con pulsos periféricos, abdomen globoso, blando, depresible, RGI+, no viceromegalia; extermidades moviles, simeticas.

IC: Neumonia complida
      DC atelectasia




comentario:  Paciente con historia como descrita, que al evaluarla en este centro hospitalario se ascltan sibilancias y roncus bilaterales, disminución de entrada de aire derecha, por lo que decide nebulizar en 3 ocasiones, se procede a ascultar con persistencia de disminucion de entrada de aire derecha y sin presencia de ruidos accesorios, por lo cual se solicita una radiografia que evidencia patrón paracardiaco derecho que se extiende a bases pulmonares por lo cual se decide ingreso para monitorio continuo de signos vitales y para tratamiento antibiotico, asi como para realizar estuido complementarios.